Ambulatoire avant stationnaire – mais les hôpitaux ont besoin des deux
La planification hospitalière évolue – les interventions ambulatoires complètent les soins stationnaires.
Berne – Une intervention le matin, de retour à la maison le soir : ce qui sonnait comme une exception il y a quelques années devient de plus en plus la norme en médecine suisse. Les techniques opératoires sont devenues moins invasives, les anesthésies plus sûres et les contrôles post-opératoires peuvent parfois être organisés en dehors de l'hôpital.
La politique a en outre accéléré cette évolution. Depuis 2019, le principe «ambulatoire avant stationnaire» s'applique au niveau fédéral pour certaines interventions : l'assurance obligatoire des soins (AOS) ne rembourse en principe ces traitements qu'en mode ambulatoire, sauf raisons médicales justifiant une hospitalisation.
Pourtant, les chiffres actuels révèlent une image surprenante : la médecine ambulatoire progresse – et en même temps, le secteur stationnaire augmente également.
Une analyse récente de KPMG, basée sur les rapports annuels de 50 hôpitaux et groupes de cliniques suisses importants, révèle que la part des revenus ambulatoires est passée de 30 à 33 % en cinq ans. Parallèlement, la part des revenus stationnaires a augmenté de 55 à 57 %. On ne peut donc guère parler d'une substitution de l'activité stationnaire.
L'hôpital suisse du futur n'est donc apparemment pas un simple hôpital sans lits. C'est un hôpital qui doit pouvoir faire les deux : traiter en ambulatoire et prendre en charge en stationnaire.
L'ambulatoire progresse – mais le stationnaire persiste
Cela semble d'abord contradictoire. Si de plus en plus d'opérations sont réalisées en ambulatoire, moins de personnes devraient en principe rester à l'hôpital.
C'est précisément ce qui se produit pour certaines interventions. Le rapport actuel de l'Observatoire suisse de la santé Obsan montre, par exemple, que le nombre de cas stationnaires pour les interventions concernées par la règle «ambulatoire avant stationnaire» a diminué d'environ 74'000 à environ 50'500 cas. Cela représente une baisse de 31,8 %.
Mais en même temps, les patients dont le traitement est plus complexe restent hospitalisés.
La durée moyenne de séjour et l'indice de Case Mix des cas stationnaires restants ont augmenté depuis 2019. En termes simplifiés : ce sont plus souvent les cas les plus difficiles qui restent à l'hôpital.
Cela explique également pourquoi les revenus hospitaliers liés aux séjours stationnaires ne s'effondrent pas, malgré l'augmentation des traitements ambulatoires.
L'ambulatoire ne remplace donc pas l'hôpital. Il modifie plutôt sa mission.
Qu'est-ce que cela signifie pour les Suisses ?
Pour les patients, cette évolution peut d'abord apporter des avantages.
Ceux qui n'ont pas besoin de passer la nuit à l'hôpital pour une intervention adaptée peuvent retourner plus rapidement dans leur environnement habituel. Pour beaucoup, cela signifie moins de perturbations dans la vie quotidienne et, potentiellement, moins de stress lié à une hospitalisation.
Mais ambulatoire ne signifie pas automatiquement plus simple.
Celui qui rentre chez lui le jour même a besoin d'un environnement propice à la convalescence. Selon l'intervention, les proches, le médecin de famille, les services Spitex ou d'autres professionnels peuvent être davantage impliqués dans le suivi post-opératoire.
Pour une personne en bonne santé, qui retrouve rapidement sa mobilité après une petite opération, cela peut très bien fonctionner.
Pour une personne très âgée, quelqu'un souffrant de plusieurs maladies ou un patient qui a peu de soutien à domicile, la situation peut être complètement différente.
Par conséquent, il ne s'agit pas seulement d'effectuer le plus grand nombre possible de traitements en ambulatoire.
La question cruciale est : pour qui l'ambulatoire est-il médicalement judicieux – et pour qui le stationnaire est-il la meilleure solution ?
C'est précisément là que réside l'une des limites de l'ambulatoire.
Vient ensuite la question des coûts
Politiquement, le principe «ambulatoire avant stationnaire» était aussi lié à l'espoir de réduire les coûts du système de santé.
Cela semble logique : une opération sans nuitée nécessite souvent moins d'infrastructures hospitalières et génère des coûts inférieurs à une hospitalisation.
Pourtant, l'expérience suisse montre : Le calcul est plus complexe.
Pour les interventions concernées par la règle «ambulatoire avant stationnaire», les coûts stationnaires ont baissé d'environ 149 millions de francs entre 2018 et 2024. Parallèlement, les coûts ambulatoires ont augmenté d'environ 202 millions de francs. Au total, les coûts de ces interventions ont même légèrement augmenté.
Cela ne signifie pas que la médecine ambulatoire serait fondamentalement plus chère.
Mais cela signifie qu'un simple transfert ne garantit pas encore une baisse des coûts totaux.
Lorsque davantage de traitements sont effectués en ambulatoire, des prestations supplémentaires peuvent par exemple apparaître. Les effets de volume et de prix peuvent également absorber en partie ou totalement les économies. C'est précisément ce que souligne l'Obsan.
C'est particulièrement important pour les payeurs de primes
Il y a là un point crucial dans le système de santé suisse.
Aujourd'hui, les prestations ambulatoires sont entièrement financées par les primes de l'assurance obligatoire des soins. Pour les prestations hospitalières stationnaires, les cantons prennent en charge au moins 55 % des coûts ; au maximum 45 % sont financés par l'assurance maladie et donc par les primes.
Un traitement peut donc être judicieusement déplacé de l'hôpital vers l'ambulatoire – et en même temps, cela modifie qui paie la facture.
Cela peut expliquer pourquoi une délocalisation ambulatoire n'entraîne pas automatiquement une baisse des primes d'assurance maladie.
Au contraire : si un traitement est déplacé du secteur stationnaire vers l'ambulatoire, une plus grande partie des coûts est aujourd'hui directement à la charge des assureurs maladie.
Cela crée un problème qui va au-delà de l'opération individuelle : Le système de financement suisse a longtemps créé des incitations différentes pour la médecine ambulatoire et stationnaire.
2028 sera donc une année décisive
C'est précisément là qu'intervient la prochaine grande réforme de la santé : le financement uniforme des prestations de santé, EFAS.
La population suisse a approuvé la réforme en 2024. À partir de 2028, les prestations ambulatoires et stationnaires de l'assurance obligatoire des soins seront financées selon une clé de répartition uniforme. Les cantons prendront en charge au moins 26,9 % des coûts nets, les assureurs au maximum 73,1 %.
Cela modifie une incitation centrale.
Si un patient est traité en ambulatoire plutôt qu'en stationnaire, cela ne signifiera plus automatiquement à l'avenir que la caisse maladie prend en charge la quasi-totalité de la facture, alors que le canton paie une grande partie du traitement stationnaire.
L'ambulatoire et le stationnaire doivent se rapprocher financièrement.
Cela pourrait améliorer les conditions pour que les traitements ambulatoires médicalement judicieux soient réellement encouragés – et pas simplement parce que le système de financement privilégie une forme de traitement particulière.
L'OFSP s'attend également à ce qu'EFAS allège à long terme la charge des payeurs de primes. L'ordre de grandeur n'est toutefois qu'une prévision et non une garantie. L'OFSP souligne lui-même l'incertitude des évolutions futures des coûts.
Le nouveau système tarifaire joue aussi un rôle
Depuis le 1er janvier 2026, un nouveau système tarifaire est également en vigueur pour les prestations médicales ambulatoires. TARDOC et les forfaits ambulatoires ont remplacé TARMED.
L'objectif est notamment de rémunérer la médecine ambulatoire de manière plus contemporaine et appropriée, et de corriger les incitations erronées de l'ancien système.
Une exigence importante est que le changement de modèle tarifaire lui-même doit être neutre en termes de coûts. L'OFSP exige donc des mécanismes de surveillance et d'ajustement.
Mais là encore, la neutralité des coûts lors du changement de tarif ne signifie pas que les dépenses de santé globales diminuent automatiquement. Si davantage de prestations sont fournies, si plus de personnes sont traitées ou si les possibilités médicales s'étendent, les dépenses totales peuvent néanmoins augmenter.
Les hôpitaux sont donc confrontés à un difficile équilibre
Pour la planification hospitalière, cette évolution représente un défi.
Un hôpital ne peut pas simplement réduire drastiquement ses lits stationnaires sous prétexte que de plus en plus d'interventions sont possibles en ambulatoire. Il doit toujours être en mesure de traiter les maladies graves, les urgences et les opérations complexes.
En même temps, il a besoin de structures ambulatoires modernes – centres d'opérations, cliniques de jour, planification du personnel appropriée et suivi post-opératoire efficace.
Cela conduit à un résultat remarquable :
Les hôpitaux n'ont pas besoin de moins de médecine, mais de différentes formes de médecine.
Des centres ambulatoires pour les interventions standardisables. Des structures stationnaires pour les cas complexes. Et entre les deux, un lien fonctionnel entre l'hôpital, le médecin de famille, les soins infirmiers et les autres services de santé.
La vraie question n'est donc pas «ambulatoire ou stationnaire»
La politique de santé suisse est confrontée à une transformation fondamentale.
L'évolution actuelle le montre : le slogan «ambulatoire avant stationnaire» est trop réducteur. Pour certaines interventions, le transfert a clairement fonctionné. En même temps, l'activité stationnaire continue de croître globalement.
L'avenir devrait donc plutôt s'appeler «ambulatoire plus stationnaire».
Pour les patients, cela peut signifier plus de choix et des séjours hospitaliers plus courts. Pour les hôpitaux, cela implique de nouvelles exigences. Pour l'OFSP et la politique de santé, la question la plus difficile est la suivante : Comment promouvoir le traitement médicalement approprié sans que les coûts ne soient simplement transférés d'un secteur à l'autre ?
Et c'est précisément ce qui est déterminant pour les payeurs de primes.
Car au final, peu importe que le traitement soit qualifié d'«ambulatoire» ou de «stationnaire» sur la facture.
Ce qui compte, c'est ce que l'ensemble du système de santé paie pour cela – et quelle part de cette somme finira dans la prochaine prime d'assurance maladie de chacun d'entre nous.
