Ambulatoriale prima di stazionario – ma gli ospedali hanno ancora bisogno di entrambi
La pianificazione ospedaliera cambia – gli interventi ambulatoriali completano l'assistenza stazionaria.
Berna – Un intervento al mattino, a casa la sera stessa: quella che pochi anni fa sembrava un'eccezione, sta diventando sempre più la norma nella medicina svizzera. Le tecniche chirurgiche sono diventate meno invasive, le anestesie più sicure e i controlli post-operatori possono essere parzialmente organizzati al di fuori dell'ospedale.
La politica ha ulteriormente accelerato questo sviluppo. Dal 2019, a livello federale, per determinati interventi vige il principio «ambulatoriale prima di stazionario»: l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (LAMal) rimborsa questi trattamenti in linea di massima solo in regime ambulatoriale, a meno che non vi siano ragioni mediche per un ricovero stazionario.
Tuttavia, i dati attuali mostrano un quadro sorprendente: la medicina ambulatoriale è in crescita – e contemporaneamente cresce anche il settore stazionario.
Un'attuale analisi di KPMG sui rapporti annuali di 50 importanti ospedali e gruppi clinici svizzeri mostra che la quota dei ricavi ambulatoriali è aumentata dal 30 al 33 percento in cinque anni. Contemporaneamente, la quota dei ricavi stazionari è aumentata dal 55 al 57 percento. Pertanto, difficilmente si può parlare di una soppressione dell'attività stazionaria.
L'ospedale svizzero del futuro non è quindi semplicemente un ospedale senza letti. È un ospedale che deve essere in grado di fare entrambe le cose: trattare in regime ambulatoriale e fornire assistenza stazionaria.
L'ambulatoriale cresce – ma lo stazionario rimane
Questo suona inizialmente contraddittorio. Se sempre più operazioni vengono eseguite in regime ambulatoriale, meno persone dovrebbero rimanere in ospedale.
Per determinati interventi, è proprio quello che succede. L'attuale rapporto dell'Osservatorio svizzero della salute Obsan mostra, ad esempio, che il numero di casi stazionari per gli interventi interessati dalla regolamentazione «ambulatoriale prima di stazionario» è diminuito da circa 74'000 a circa 50'500 casi. Ciò corrisponde a una diminuzione del 31,8 percento.
Tuttavia, allo stesso tempo, i pazienti per i quali il trattamento è più complicato rimangono ricoverati.
La durata media del soggiorno e l'indice di Case Mix dei casi stazionari rimanenti sono aumentati dal 2019. In parole semplici: i casi più difficili restano più spesso in ospedale.
Questo spiega anche perché i ricavi stazionari degli ospedali non crollano semplicemente, nonostante vengano trattati più pazienti in regime ambulatoriale.
L'ambulatorializzazione non sostituisce quindi l'ospedale. Piuttosto, ne modifica il compito.
Cosa significa questo per il signor e la signora svizzeri?
Per i pazienti, questo sviluppo può inizialmente portare vantaggi.
Chi non deve rimanere in ospedale durante la notte per un intervento adeguato può tornare più rapidamente al proprio ambiente familiare. Per molte persone, ciò significa meno interruzioni della vita quotidiana e, in determinate circostanze, anche meno stress dovuto a un ricovero ospedaliero.
Ma ambulatoriale non significa automaticamente più facile.
Chi torna a casa lo stesso giorno, ha bisogno di un ambiente in cui il recupero funzioni. A seconda dell'intervento, familiari, medico di famiglia, Spitex o altri professionisti possono essere maggiormente coinvolti nell'assistenza post-operatoria.
Per una persona sana, che è rapidamente di nuovo mobile dopo una piccola operazione, questo può funzionare molto bene.
Per una persona molto anziana, qualcuno con diverse patologie o un paziente che ha scarso supporto a casa, la situazione può essere completamente diversa.
Per questo motivo, non si può trattare solo di eseguire il maggior numero possibile di trattamenti in regime ambulatoriale.
La domanda cruciale è: per chi è medicalmente opportuno il trattamento ambulatoriale – e per chi il ricovero stazionario è la soluzione migliore?
È proprio qui che risiede uno dei limiti dell'ambulatorializzazione.
E poi arriva la questione dei costi
A livello politico, «ambulatoriale prima di stazionario» è stato anche associato alla speranza di rendere il sistema sanitario più economico.
Questo suona logico: un'operazione senza pernottamento richiede in molti casi meno infrastrutture ospedaliere e comporta costi inferiori rispetto a un ricovero stazionario.
Ma l'esperienza svizzera dimostra: il calcolo è più complicato.
Per gli interventi interessati dalla regolamentazione «ambulatoriale prima di stazionario», tra il 2018 e il 2024 i costi stazionari sono diminuiti di circa 149 milioni di franchi. Contemporaneamente, i costi ambulatoriali sono aumentati di circa 202 milioni di franchi. Nel complesso, i costi per questi interventi sono quindi addirittura leggermente aumentati.
Questo non significa che la medicina ambulatoriale sia fondamentalmente più costosa.
Significa però che un semplice spostamento non è ancora una garanzia di costi totali in calo.
Se vengono trattati più pazienti in regime ambulatoriale, possono ad esempio sorgere prestazioni aggiuntive. Anche gli effetti sulla quantità e sui prezzi possono in parte o completamente annullare i risparmi. È proprio su questo che l'Obsan richiama l'attenzione.
Per i contribuenti dei premi questo è particolarmente importante
Qui si cela un punto cruciale nel sistema sanitario svizzero.
Oggi le prestazioni ambulatoriali sono interamente finanziate tramite i premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Per contro, per le prestazioni ospedaliere stazionarie i Cantoni coprono almeno il 55 percento dei costi; al massimo il 45 percento è finanziato tramite l'assicurazione malattia e quindi tramite i premi.
Un trattamento può quindi essere spostato in modo medicalmente sensato dall'ospedale all'ambulatorio – e allo stesso tempo cambia chi paga il conto.
Questo può spiegare perché un trasferimento ambulatoriale non porta automaticamente a premi di cassa malati più bassi.
Al contrario: se un trattamento viene spostato dal settore stazionario a quello ambulatoriale, oggi una parte maggiore dei costi ricade direttamente sugli assicuratori malattie.
Si crea così un problema che va oltre la singola operazione: il sistema di finanziamento svizzero ha a lungo creato incentivi diversi per la medicina ambulatoriale e stazionaria.
Il 2028 sarà quindi un anno decisivo
È proprio qui che entra in gioco la prossima grande riforma sanitaria: il finanziamento uniforme delle prestazioni sanitarie, EFAS.
La popolazione svizzera ha approvato la riforma nel 2024. A partire dal 2028, le prestazioni ambulatoriali e stazionarie dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dovrebbero essere finanziate secondo una chiave di ripartizione uniforme. I Cantoni assumeranno almeno il 26,9 percento dei costi netti, gli assicuratori al massimo il 73,1 percento.
Ciò modifica un incentivo centrale.
Se un paziente viene trattato in regime ambulatoriale anziché stazionario, in futuro non significherà più automaticamente che la cassa malati si farà carico di praticamente l'intero conto, mentre il Cantone pagherà una gran parte per un trattamento stazionario.
Ambulatoriale e stazionario dovrebbero avvicinarsi finanziariamente.
Ciò potrebbe migliorare le condizioni affinché i trattamenti ambulatoriali medicalmente sensati siano effettivamente promossi – e non semplicemente perché il sistema di finanziamento favorisce una determinata forma di trattamento.
A lungo termine, l'UFSP si aspetta da EFAS anche un sollievo per i contribuenti dei premi. L'ordine di grandezza è tuttavia una previsione e non una garanzia. L'UFSP stesso fa riferimento all'incertezza dei futuri sviluppi dei costi.
Anche il nuovo sistema tariffario gioca un ruolo
Dal 1° gennaio 2026 è in vigore un nuovo sistema tariffario per le prestazioni mediche ambulatoriali. TARDOC e i forfait ambulatoriali hanno sostituito TARMED.
L'obiettivo è, tra l'altro, remunerare la medicina ambulatoriale in modo più moderno e appropriato e correggere gli incentivi sbagliati del vecchio sistema.
Una direttiva importante è: il passaggio al nuovo modello tariffario deve avvenire in modo neutro rispetto ai costi. L'UFSP richiede quindi meccanismi di monitoraggio e adeguamento.
Ma anche qui vale: la neutralità dei costi nel cambio tariffario non significa che i costi sanitari totali diminuiscano automaticamente. Se vengono fornite più prestazioni, più persone vengono curate o le possibilità mediche si ampliano, le spese totali possono comunque aumentare.
Gli ospedali si trovano così di fronte a un difficile equilibrio
Per la pianificazione ospedaliera, lo sviluppo rappresenta una sfida.
Un ospedale non può semplicemente ridurre drasticamente i suoi letti di degenza solo perché sempre più interventi sono possibili in regime ambulatoriale. Deve continuare a essere in grado di trattare malattie gravi, emergenze e operazioni complicate.
Allo stesso tempo, sono necessarie strutture ambulatoriali moderne – centri operatori, day hospital, una pianificazione del personale adeguata e un'efficiente assistenza post-operatoria.
Ciò porta a un risultato notevole:
Gli ospedali non hanno bisogno di meno medicina, ma di diverse forme di medicina.
Centri ambulatoriali per interventi standardizzabili. Strutture stazionarie per casi complessi. E tra di essi, un collegamento funzionale tra ospedale, medico di famiglia, assistenza infermieristica e altre forme di assistenza.
La vera domanda non è quindi «ambulatoriale o stazionario»
La politica sanitaria svizzera si trova di fronte a una ristrutturazione fondamentale.
L'attuale sviluppo mostra: lo slogan «ambulatoriale prima di stazionario» è riduttivo. Per determinati interventi, il trasferimento ha funzionato chiaramente. Allo stesso tempo, l'attività stazionaria complessiva continua a crescere.
Il futuro dovrebbe quindi chiamarsi piuttosto «ambulatoriale più stazionario».
Per i pazienti, questo può significare più opzioni e soggiorni ospedalieri più brevi. Per gli ospedali, significa nuove esigenze. Per l'UFSP e la politica sanitaria si pone invece la domanda più difficile: come si può promuovere il trattamento medicalmente corretto senza che i costi vengano semplicemente spostati da un settore all'altro?
E per i contribuenti dei premi, è esattamente questo che è decisivo.
Perché alla fine non conta se un trattamento sulla fattura è etichettato come «ambulatoriale» o «stazionario».
Decisivo è ciò che l'intero sistema sanitario paga per questo – e quale parte di ciò finisce sulla prossima cassa malati di tutti noi.
