Santé17 septembre 202614:00 hTemps de lecture: 5 min0 commentaires

EFAS uniformise le paiement, pas la prise en charge

Dès 2028, les prestations ambulatoires et stationnaires relèveront de la même clé de financement. De nouvelles données de l'Obsan montrent à quel point les situations cantonales de départ diffèrent.

EFAS uniformise dès 2028 qui paie les prestations ambulatoires et stationnaires. La réforme s’applique toutefois à 26 systèmes organisés différemment. De nouvelles données de l'Obsan montrent l'ampleur des écarts entre les situations de départ.

L'ancienne clé récompense les factures stationnaires

Les traitements ambulatoires sont aujourd'hui financés entièrement par les primes d'assurance maladie. Pour les traitements stationnaires, les cantons prennent en charge au moins 55 pour cent, les assureurs au maximum 45 pour cent. Pour un assureur, un traitement stationnaire peut donc paraître moins cher, même s'il coûte davantage au système dans son ensemble.

Cette incitation contradictoire doit être supprimée par le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires, en abrégé EFAS. À partir du 1er janvier 2028, les cantons prendront en charge au moins 26,9 pour cent des coûts nets de toutes les prestations de l'assurance obligatoire des soins. Au maximum 73,1 pour cent seront financés par les primes. Les coûts nets sont les dépenses après déduction de la franchise et de la quote-part. Les prestations de soins suivront à partir de 2032. Le corps électoral a accepté la réforme le 24 novembre 2024 avec 53,31 pour cent des voix.

9,2 milliards – mais une partie seulement de l'ambulatoire

Le bulletin Obsan 06/2026, publié en septembre 2026, analyse les années 2017 à 2024. Durant cette période, le nombre de consultations a augmenté de 25 pour cent. Les montants facturés ont progressé de 34 pour cent, pour atteindre environ 9,2 milliards de francs. L'utilisation et les coûts ont donc augmenté nettement plus vite que la population.

La délimitation est déterminante : l'analyse ne couvre que les prestations ambulatoires des hôpitaux. Les traitements en cabinet médical en sont absents. Une valeur cantonale élevée peut donc signifier que les urgences, les consultations spécialisées ou les services de garde sont davantage organisés via les hôpitaux. Une valeur basse peut indiquer un secteur ambulatoire en cabinet plus développé. Ces données ne fournissent ni un classement de l'efficience, ni une preuve d’une offre de soins insuffisante ou excessive.

Une famille s’entretient avec une médecin à l’hôpital ; image symbolique générée par IA. — EFAS modifie le financement des prestations ambulatoires et stationnaires. Image symbolique d’une consultation médicale. · JournalPlus / image symbolique générée par IA

Bâle-Ville et Nidwald : deux modèles, aucun classement

L'écart apparaît dans la comparaison de deux cantons. Les utilisatrices et utilisateurs d'offres ambulatoires hospitalières ont eu en moyenne 6,8 consultations en 2024 à Bâle-Ville, contre 3,3 à Nidwald. Parallèlement, 344 francs ont été facturés en moyenne par consultation à Bâle-Ville, contre 698 francs à Nidwald – près du double.

Comme les prestations de cabinet ne sont pas incluses, ces valeurs ne reflètent pas l'ensemble de la prise en charge ambulatoire des deux cantons. Les charges de centre et la composition des traitements peuvent eux aussi influencer la comparaison. L'Obsan constate certes un lien entre des contacts plus fréquents et des montants moyens plus bas. Les valeurs publiées ne constituent toutefois pas un classement d'efficience ajusté selon l'âge et la morbidité. Il n'en découle ni cause ni jugement sur la qualité.

Même les disciplines ont un poids différent selon les cantons. Pour 2024, l'Obsan calcule, selon le canton, une part de la psychiatrie et de la psychothérapie comprise entre environ 2 et 25 pour cent des coûts ambulatoires hospitaliers. Pour la médecine physique et la réadaptation, l'écart indiqué va d'environ 4 à 28 pour cent. Derrière ces chiffres peuvent se trouver d'autres répartitions des compétences entre hôpitaux et cabinets, des effets de centre ou des décisions cantonales en matière d'offre. L'analyse ne permet pas de trancher définitivement entre ces causes.

L'Obsan n'attribue qu'une partie de la croissance au transfert politiquement souhaité « ambulatoire avant stationnaire ». Pour les 18 groupes du monitoring AvoS, il estime à environ un tiers la part de la hausse de l'activité. Les facteurs qui expliquent le reste de l'augmentation restent ouverts au vu de ces données.

La question des 800 millions : primes ou impôts ?

EFAS ne rend pas automatiquement les prestations médicales moins chères. Dans un premier temps, c'est la caisse qui paie une facture qui change. La clé a été fixée sur la base des années 2016 à 2019 de manière à ce que le passage soit en principe neutre en termes de coûts à l'échelle suisse.

Le Conseil fédéral associe EFAS à l'attente de réduire les incitations mal orientées et de faciliter une prise en charge coordonnée. Ce n'est pas une garantie de baisse des coûts totaux. Le rapport de l'OFSP du 29 octobre 2025 montre d'abord un déplacement du financement sur la base des coûts de 2024. Si EFAS avait déjà été en vigueur à l'époque, les cantons auraient supporté ensemble plus de 800 millions de francs supplémentaires par an. Selon ce calcul, la charge des payeurs de primes aurait diminué du même montant.

Il ne s'agit pas d'une prévision pour 2028. L'effet réel dépendra des prestations alors fournies et de leurs prix. Il varie en outre d'un canton à l'autre. Lors de l'approbation des primes, l'OFSP veut vérifier si la part plus faible des assureurs est prise en compte. En parallèle, les cantons doivent financer leurs contributions via leurs budgets. Pour les ménages, l'évolution des primes ne compte donc pas seule. La manière dont leur canton couvre les dépenses supplémentaires l'est tout autant.

Le premier test arrive en 2028

La clé commune peut atténuer l'ancienne incitation mal orientée. Elle ne remplace toutefois ni la planification des besoins ni le contrôle des coûts, et ne transforme pas 26 systèmes cantonaux en un seul. Après le passage, il faudra donc rendre public si les traitements stationnaires sont réellement évités, comment les coûts totaux évoluent et si l'allègement des assureurs se répercute sur les primes. Seul ce bilan montrera si EFAS produit davantage qu'un déplacement entre payeurs de primes et contribuables.